Referater fra NFP seminar i Molde 10.-11. november 2005

Referenter: Anne Timenes Mathiesen og Anne Sørlie Krogenæs

 

Göran Dahllöf, professor, Karolinska Institutet, Stockholm:

Tannhelsetilbudet til barn og unge i Sverige. Et eksempel til etterfølgelse?

 

Sverige har 34 klinikker for spesialisttandvård – 1 spesialist pr. 4100 barn.

Antall pasienter henvist til spesialist har økt i senere år. 1,3% av barna behandles av spesialister.

 

Det er flest behandlingsvanskelige barn som henvises, men de med kroniske sykdommer øker.

Gruppen av barn med neuropsykiatriske sykdommer har økt eks. ADHD, DAMP, Tourette, Autisme, Asperger, språkvansker osv.

Spesialisten i pedodonti har utstrakt samarbeid med andre odontologiske spesialister og andre profesjoner som barneleger og barnehabilitering.

 

Cancerbehandling av barn gir senskader som emaljeforstyrrelser og forstyrret rotutvikling.

 

Det har vært sett på fedme hos barn og funnet at 80% også blir fete som voksne. Disse barna har også omfattende plaque, gingivitt og dekalsinasjoner. Fedme øker risikoen for periodontitt hos 18-34 åringer. Fettcellene utskiller stoffer som er proinflammatoriske.

 

Det er behov for spesiell, formell kompetanse for å arbeide med barn både evne til å kommunisere og erfaringskompetanse.

 

Hilde Nordgarden, dr. odont. TAKO-senteret: Manglende tenner og litt til.

 

 

Tannutvikling fra 3. fosteruke: tannlist – knoppstadium – knappestadium – klokkestadium – tann, rotutvikling, erupsjon.

Tannutviklingen er på et tidlig stadium ganske lik utviklingen av kjertler (spytt-,svette-).

 

Agenesi – det at et organ ikke fins, fordi det ikke ble dannet i fostertiden

Dysplasi – ufullstendig eller feilaktig utvikling av et organ

Hypodonti – mangel av en eller flere tenner ( 3. molar unntatt)

Oligodonti – mangel av 6 eller flere tenner ( 3. molar unntatt)

 

Prevalens:

Hypodonti: 2,2 – 10,1 % (18-åringer i Oslo/Akershus)

Kvinner : menn 3 : 2

Hypodonti primære tenner: 0,5 – 2,4%

Oligodonti (få studier): Danmark 0,17%, Oslo/Akershus 0,084%.

 

Hvilke tenner: Hyppigst lateraler i okj. og 2. premolar. Uvanlig for sentraler i okj. og hjørnetenner i ukj.

 

Assosierte tannanomalier: Små tenner, tapptenner, taurodonti, retinerte hjørnetenner?

 

Etiologi: Oftest genetisk. Det er en genetisk predisposisjon i enkelte familier.

Det er over 200 gener som en rolle i tannutviklingen og alle disse kan være en årsak til agenesier.

 

Tannmangel og syndromer: Ved søk finner man 184 diagnoser hvor det forekommer agenesier.

Ektodermal dysplasi omfatter 100 forskjellige diagnoser og involverer to eller flere vev: tenner, hår, negler, svettekjertler. Genet er kjent i noen av disse.

Oral ektodermal dysplasi:        

-oligodonti

-hyposalivasjon sees ofte. Spyttsekresjonen bør evalueres

Incontinentia pigmenti:

-x-bundet dominant

-dødelig for gutter

-synsdefekter

-hudpigmentering

-hypoplastiske brystvorter

-tynt hår

-tørr hud

 

Rieger syndrom:

-autosomal dominant

-hypodonti/oligodonti

-forandringer i øyet

-navlestrengsanomalier

 

Down syndrom:

-mental retardasjon

-kortvokste

-ofte hypodonti

-små tenner

-periodontal sykdom

-kan ha agenesi av av parotis kjertler

 

Williams syndrom: agenesier (1-12 tenner) hos 41,5 %, mer enn 12 tenner hos 12%

 

Kabuki make up syndrom har ofte agenesi av sentraler i underkjeven

 

Anne Skaare, førsteamanuensis, Universitetet i Oslo: Cavum oris er mer enn tenner – hva forteller slimhinnene?

 

-Infeksiøse lidelser: bakterier, sopp, virus

-Ikke-infeksiøse lidelser: immunologisk, respons på antigener

 

Diagnose: fargeforandring, formforandring, vesikkel, sår, lokalisasjon

Det kan være ekstern eller intern årsaksmekanisme

Diagnoseverktøy:

-          mikrobiologiskdiagnostikk: bakterier, sopp, virus

-          hematologisk undersøkelse

-          histologisk prøvetaking

 

Infeksiøse lidelser:

-          Herpes simplex infeksjoner

-          Vannkopper/helvetesild

-          Mononukleose

-          Hand foot and mouth disease

-          Herpangina

-          Oralt plateepitel papillom

Virus

Virus patogenese: Virus binder seg til spesielle vertscellereseptorer og det kan være destruktive infeksjoner, persisterende infeksjoner og proliferative infeksjoner.

 

HSV-1 primærinfeksjon:

Diagnose stilles som regel klinisk. Prevalens og innsidens av symptomatisk infeksjon er usikker. Ca. 10% av primærinfiserte pas. får kliniske utbrudd i varierende grad.

Karakteristika: Sykdomsfølelse, feber, vesikler etter 2-3 dager, gingivitt

 

Herpes gingivostomatitt:

Gingivitt, hypersalivasjon, tungebelegg, halitosis, peri- og intraorale sår.

 

Residiverende infeksjon: Residiv med og uten kliniske symptomer.

-          Herpes labialis – ca. 25% av befolkningen, gj.sn 2 ganger pr år.

      Varighet 10-12 dg

-          Intraorale lesjoner

-          Asymptomatisk utskillelse av virus i saliva

Tannbehandling kan ”trigge” reaktivering og forsinke sårtilheling.

Intraoralt residiv (keratinisert slimhinne), enkeltsidig på festet gingiva og gane.

 

Behandling:

Primærinfeksjon: symptomatisk, antivirale midler bare ved alvorlige infeksjoner

Residiverende infeksjoner: Profylakse (solbeskyttelse), sinksalve, antiviral krem.

 

Papillære virusinfeksjoner (proliferative):

Human papilloma virus (HPV): 100 forskjellige, godartet, asymptomatisk. Diagnosen stilles klinisk eller ved biopsi/celleavskrap. Observeres.

 

Bakterie og soppinfeksjoner

Det skjer endring i normalfloraen med oppvekst av patogener, eks ved antibiotikakur. Diagnosen stilles ved bakterie- og sopp prøver.

 

Impetigo (brennkopper).

Skyldes streptokokker eller gule stafylokokker.

Behandles med vask med såpe og vann – eventuelt klorhexidin vask. Lokal antiseptisk salve.

 

Angulær og perioral cheilitis – leppeslikke cheilitis

Årsaken identifiseres og behandles. Nystatin ved Candida, evt. jerntilskudd, kortisonsalve.

 

Ikke-infeksiøse lidelser

 Lingua geographica:

1-3% hos barn. Hypersensitivitetsreaksjon? Oftere hos atopikere.

Klinisk: Varierende område, oftest asymptomatisk, kan være brennende følelse.

 

Residiverende aftøs stomatitt (RAS)

15-20% av befolkningen, oftest første utbrudd i barneårene.

Diagnose: Deles i minor, major og herpetiforme. Lokalisert til ikke-keratinisert slimhinne.

Etiologi: Usikker og multifaktoriell. Sekundært til mange predisponerende faktorer som gir nedsatt barriere funksjon. Eks. infeksiøse agens, allergi, genetisk predisposisjon, hormonpåvirkning, stress, traumer, hematologiske forandringer (folinsyre nivå), malabsorpsjon.

Behandling: Anamnese kan avdekke predisponerende faktorer. Bryte uvaner – traume – bittforhold. Utredning med hematologisk undersøkelse for å utelukke systemisk sykdom.

Symptomatisk behandling: SLS-fri tannkrem. Klorhexidinvask. Xylokain gel. Vitaminer og sporstoffer. Lokal kortikosteroid behandling. Tetracyclin skylling.

 

Orofacial granulomatose OFG

Dette er en granulomatøs lidelse begrenset til ansikt og munnhule (Oral Crohn). Den har økt forekomst og er trolig underdiagnostisert. Den kan utvikles til Crohns sykdom.

Klinisk: Hovne lepper, gingival hyperplasi (slimhinnefolder), inflammert gingiva med sår, angulær cheilitis, atopisk hud.

Etiologi: ukjent. Muligens unormal immunreaksjon, allergier, infeksjon.

Behandling: Ved milde symptomer ingen behandling. Eliminasjonsdiett. Lokale kortikosteroider. Morbus Crohn krever sykehusbehandling.

 

Tove Wigen, avdelingstannlege, spesialist i pedodonti, Tannhelseetaten, Oslo: Utfordringer i spesialistens hverdag.

 

Spesialavdelingen Oslo Kommune.

-          Tannskader

-          Tannanomalier – numeriske og morfologiske

-          Tannslitasje – erosjon, attrisjon, abrasjon

-          Endodonti – særlig etter tannskader.

-          Protetikk – midlertidig løsning og permanent løsning

-          Slimhinner

-          OMTS – oralmotorisk. Down syndrom.

-          O-gruppe – omsorg, tilvenning

-          Tannbehandling i generell anestesi

 

Tannskader

Klassifikasjon

Viktig med riktig diagnose for den videre oppfølging. Alvorlige skader i begge tannsett krever spesiell oppfølging.

Tidlig tap av permanent fortann: Ortodontisk lukking, premolartransplantasjon, protetisk erstatning. Det er nødvendig med kortsiktig og langsiktig plan.

 

Arbeidsområder for spesialisten: Behandlingsplanlegging kortsiktig og langsiktig. Multidisiplinært samarbeid. Koordinerende rolle. Ivaretakelse av barnet ved langvarig behandling (traumer).

Forskningsrapporter

 

Magne Raadal, professor UIB: Kariestilvekst og prediksjon i alderen 12 – 18 år.

Undersøkelse av J David, M. Raadal, N. Wang, G. V. Strand.

 

Formålet var å undersøke muligheten for å bestemme karies økning fra 12-18 år basert på karieserfaring ved 12 år.

1993    12år     159

1999    18år     112

Det ble foretatt en gradert kariesdiagnose (1-5)

Kariesfrie 12-åringer fikk nesten like stor tilvekst som de med karies.

De som hadde approksimalkaries på premolarer eller 7’ere ved 12 år fikk størst tilvekst av approksimalkaries fra 12- 18 år.

 

Ivar Espelid, professor, UIO: Hva legger vi vekt på ved valg av fyllingsmaterialer.

Det er gjort en stor undersøkelse angående valg av fyllingsmaterialer i Norge og Danmark.

Det var valg av materiale til MO på 46. Det skulle tas hensyn til fyllingens varighet, fyllingens utseende og risiko for bivirkninger av fyllingsmaterialet. Deltakerne som ble spurt var tannleger, tannhelsesekretærer og pasienter i de to landene.

Pasienter og tannlege er ofte uenige i hvilket fyllingsmateriale som skal brukes. Pasienten er mest opptatt av utseendet og tannlegen av varigheten. Jenter var mer opptatt av utseendet enn gutter.

Danske pasienter la mer vekt på bivirkninger av materialet enn på utseendet.

 

Paneldebatt:  NOU 2005: 11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet.

Et godt tilbud til de som trenger det mest.

 

 Paneldeltakere: Endre Dingsør, Liljan Smith Aandahl, Göran Dahlöf, Ivar Espelid.

Magne Raadal ledet diskusjonen.

 

Endre Dingsør:

Utvalgets medlemmer. Verdigrunnlaget. Bakgrunnsdokumenter.

Tannhelsetjenesten i Norge koster 8 milliarder. 2 milliarder til offentlig og 6 til privat.

Det er ¼ offentlige og ¾ private tannleger. DOT bruker 1,3 milliarder av offentlige midler på 1160 årsverk og resten går til trygden.

Hva er problemet?

-Sterk og økende geografisk skjevfordeling tannleger – tomme klinikker i distriktene.

-Sosialt/medisinsk fordelingsproblem

-Kompliserte trygderettigheter

-Forbedringmuligheter.

Tiltak:

-Bedre fordeling av tannleger: Styrke DOT, regionale kompetansesentre, gunstige betingelser i spesielle områder mot bindingstid, turnus.

-Nasjonale takster for tannhelsetjenester

-Etableringskontroll/tannlegehjemler

-Fjerne mellomlegg

-Rettigheter til trygd forutsetter avtaler med det offentlige.

-Det offentlige forvaltningsnivå må tillegges virkemidler, styringsmuligheter og forvaltningsansvar for samarbeid mellom offentlig og privat virksomhet.

 

 

Målrettede tiltak:

-Funksjonshemmede og pleietrengende

-Sjeldne diagnoser og kroniske sykdommer

-Lov om psykisk helsevern

-Rusmiddelmisbrukere

-Småbarn av ikke vestlig bakgrunn

Utfordringer:

-En rolle i forhold til å oppdage andre alvorlige tilstander

-Mangel på evidensbasert kunnskap

-Undervisning av helse- og sosial personell.

 

Trygd: Konkrete forslag er å få bidragene over til pliktmessige ytelser.

Organisering – forvaltningsnivå:

-Status quo – regionalt forvaltningsnivå

-Direktoratmodell

-Statlig foretak

-Kommune

 

Liljan Smith Aandahl

Sosial- og helsedirektoratet ønsker en mer omfattende reform.

Nødvendige utredninger før en reform:

-Helsefremmende og forebyggende arbeid

-Målrettede tiltak for å styrke DOT

-Potensialet iden private tannhelsetjenesten

-Fasttannlegeordning og generell trygderefusjon

-Oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere

-Efffektiv produksjon av tannhelsetjenester.

 

Helsetilsynet har påpekt i flere fylker at DOT ikke oppfyller loven.

Fasttannlegeordning må utredes. Listepasienter pr capita og trygd. Myndighetene får derved styringsmuligheter. DOT må bestå, de har sørge for ansvar for prioriterte grupper.

Direktoratet er opptatt av samarbeid med annet helsevesen og tenner tilbake til kroppen.

Tiltak:

-Etableringskontroll – ingen tro på det

-Nasjonale takster – sympati for å fremforhandle veiledende takster

-Regionale kompetansesentre – positivt

-Turnustjeneste – ingen klar mening foreløpig

-Sosialt fordelingsproblem

-0 – 18 år

-Personer med funksjonstap, erfaringer fra FUTT prosjektet

-Odontofobi bør få behandling

-Tortur- og overgrepsofre

-Bedre samarbeid mellomprivat og offentlig (FUTT), må ha virkemidler (penger)

-Modeller for organisering – ingen klar oppfatning, se an overgang til regioner.

 

Ivar Espelid

Refererte høringssvaret fra NFP. Han la vekt på styrking av kvalitet, styrking av forebyggende og helsefremmende arbeid, mer nyskapende modeller for organisering. Det bør være en lovforankret plikt til å drive forskning i DOT:

 

Göran Dahlöf

Forskning er ikke nevnt, det trengs forskningsutdannede i ”tannvården”. Regionale kompetansesentre er populært i Sverige, der er det ansatt spesialister, men de skal også drive forskning. Epidemiologi kreves for å beskrive tannhelsen i populasjonen. Det må utvikles samarbeid mellom tannpleiere, tannleger og spesialister. Tannleger behøver ikke se på friske barn.

Etableringskontroll var mislykket i Sverige, 1000 tannleger forlot landet (fra 1993).

Sverige har et kapitasjonssystem med pris pr barn (ulik rundt i landet). Det er valgfritt hvor pas går, men en tannlege må ha mange pas for at det skal lønne seg.

Man bør skille rollene på hvem som bestiller tjenesten og den som utfører den.

Sverige hadde turnus – AT – frem til 1995, dette var et utmerket system og Stockholm vurderer å gjeninnføre det.

 

Debatt

Etter innleggene fra paneldeltakerne ble det åpnet for innlegg fra salen.

Kari Storhaug: Munnhulen er en del av kroppen.  Klinisk forskning og kartlegging er nødvendig i DOT. Pas. bør ha en garanti for behandling i narkose innen en viss tid.

Norge bør lære av Sverige og innføre sykehustannleger.

Resultatlikhet: noen trenger mye ressurser for å oppnå dette.

 

Det ble diskusjon angående antall tannpleiere i fylkene og at det er behov for å utdanne flere.

Flere var opptatt av at det burde foregå forskning i DOT. Det ble poengtert at det fins et stort tallmateriale som kan brukes. Kompetansesentrene i de 5 helseregionene vil bidra til klinisk forskning.

Det er for få spesialister i pedodonti, bør være en i hvert fylke.